INFO SARCINA

VÂRSTA SARCINII

  • Trimestrul I: pâna la 12 săptămâni şi 0 zile
  • Trimestrul II: de la 12 săptămâni şi 1 zi şi 28 săptămâni şi 0 zile
  • Trimestrul III: de la 28 săptămâni şi 1 zi

Avortul la cerere este permis până la 14 săptămâni.

Avortul medical este permis până la 23 săptămâni şi 6 zile, în condiţiile prevăzute de lege.

Avortul precoce are loc până la 12 săptămani, iar avortul tardiv de la 12 săptămani şi 1 zi până la 23 de săptămani şi 6 zile.

Naşterea are loc de la 24 de săptămani şi 0 zile:

  • Naşterea prematură de la 24 săptămani şi 0 zile până la 36 de săptămani şi 6 zile
  • Naşterea la termen de la 37 săptămani şi 0 zile până la 41 de săptămani şi 6 zile (termen precoce între 37 de săptămâni şi 0 zile şi 38 de săptămâni şi 6 zile, termen între 39 de săptămâni şi 0 zile şi 40 de săptămâni şi 6 zile, termen târziu între 41 de săptămâni şi 0 zile şi 41 de săptămâni şi 6 zile)
  • Naşterea cu termen depăşit de la 42 şi 0 zile.

DIAGNOSTICUL DE SARCINA

DIAGNOSTIC DE PREZUMŢIE

  1. Amenoreea (absenţa menstruaţiei) este cel mai important simptom prezumtiv pentru sarcină la o femeie de vârstă fertilă, cu menstruaţii regulate şi care are activitate sexuală; în cazul prezenţei amenoreei, prima dată trebuie exclusă sarcina, care este cauza a 60-80% dintre cazurile de absenţă a menstruaţiei
  2. Alte semne şi simptome
  • semne vegetative simpatice: greţuri, vărsături matinale, sialoree (sdalivaţie crescută), meteorism, constipaţie, polakiurie(urinări dese şi scăzute cantitativ)
  • sâni destinşi, sensibili, turgescenţi, în tensiune, cu hiperpigmentarea areolei mamare, apariţia areolelor secundare, reţea venoasă Haller bine evidenţiată, hipertrofia tuberculilor Montgomery-Morgagni
  • pigmentarea feţei (“cloasma gravidică”), hiperpigmentarea liniei albe abdominale, coloraţia violacee şi turgescenţa vaginului şi vulvei (semnul Chadwick-Jacquemier)
  1. Semne clasice de sarcină la tuşeul vaginal
  • Tarnier: colul are consistenţă scăzută (ca a lobului urechii); consistenţă ca a cartilajului nazal în afara sarcinii
  • Holzapfel: consistenţă moale, păstoasă a uterului, care poate fi prins între degetele examinatorului
  • Bonnaire: consistenţă moale, păstoasă a uterului, cu senzaţia de “bucată de unt”
  • Budin-Noble: uter mărit, globulos în primul trimestru, cu umplerea fundurilor de sac vaginale
  • Hegar: istm înmuiat, care permite apropierea degetelor vaginale de cele abdominale
  • McDonald: corpul uterin se flectează uşor pe col prin ramolirea istmului uterin
  • Piscacek: asimetria corpului uterin dacă nidarea se face în apropierea unui corn uterin

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE

  1. Testele de sarcină
  • Se bazează pe detectarea beta-HCG urinar
  • Se efectuează după cel puţin 7 zile de amenoree
  • Sensibilitate >99%
  1. Determinarea calitativă a beta-HCG seric sau urinar
  2. Determinarea cantitativă a beta-HCG seric
  • Se face atât determinarea valorii de moment, cât şi în dinamică
  • Valorile normale la diferite vârste de sarcină variază în limite foarte largi
  • In primele 4 săptămâni de sarcină, valoarea se dublează la 48 de ore, apoi timpul de dublare creşte (3,5 zile la 6-7 săptămâni)
  • Se poate doza din ziua a 7-a (subunitatea alfa doar de la 6 săptămâni)
  • Valorile cresc până la 9-12 săptămâni, apoi scad până în trimestrul II, ajungând la faza de platou
  1. Determinarea cantitativă a beta-HCG urinar
  • Valorile variază paralel cu cele serice
  1. Ecografia
  • Sacul gestaţional vizibil transabdominal de la 4-5 săptămâni de amenoree
  • Embrionul e vizibil de la 5 săptămâni de amenoree transvaginal şi 6 săptămâni de amenoree transabdominal

MODIFICARILE ORGANISMULUI MATERN IN SARCINA

Aparatul genital

  1. a) uterul
  • Masa creşte dela la 60-70 la 1100  g, iar capacitatea e la sub 10 ml la 5000 ml şi peste; predomină hipertrofia
  • Fluxul sanguin uteroplacentar este de 450-650 ml/min spre termen
  • Grosimea miometrului creşte în primele luni, apoi scade
  1. b) colul uterin
  • Glandele cresc mult în volum, producând dopul gelatinos
  • Tesutul conjunctiv se rearanjează
  • Se produce eversarea endocervixului
  1. c) ovarele
  • Corpul galben produce progesteron, fiind esenţial în primele 6-7 săptămâni
  1. d) trompe: musculutaru se hipertrofiază uşor, iar epiteliul se aplatizează
  2. e) vaginul, perineul
  • Hiperemie
  • Mucoasa vaginală se ingroaşă, ţesultul conjunctiv devine mai puţin ferm, iar musculatura netedă se hipertrofiază

Tegumente, perete abdominal, vase tegumentare

  • Hiperpigmentaţie
  • Uneori diastaza drepţilor abdominali
  • Vergeturi
  • Frecvent de dezvoltă angioame şi eritem palmar

Modificări metabolice

  1. a) metabolismul hidric
  • Retenţie de 6,5 l
  • Osmolaritatea plasmei scade cu 10 mOsm/kg
  1. b) metabolismul proteic
  • 500 g revin fătului şi placentei, iar 500 g uterului, sânilor şi Hb şi proteinelor plasmatice
  • Proteinele sunt utilizate mai eficient
  1. c) metabolismul carbohidraţilor
  • Uşoară hipoglicemie a jeun, hiperglicemie postprandială şi hiperinsulinism
  • Poate apărea rezistenţa fiziologică la insulină
  1. d) metabolismul lipidic
  • Lipidele, lipoproteinele şi apolipoproteinele cresc
  • Depozitele sunt mai mult centrale decât periferice
  • In ultima parte a sarcinii, depozitele scad
  1. e) metabolismul mineral şi electrolitic
  • Se reţin 1000 mEq de sodiu şi 300 de potasiu
  • Calciul total şi cel legat de albumină scad, cel ionizat se menţine
  • In trim. III, scheletul fetal reţine 200 mg/zi, fiind necesar portul suplimentar
  • Magneziul seric scade, iar fosfaţii se menţin

Modificări hematologice

  1. a) volumul sangiun
  • Creşte în medie cu 40-45% (15% după 12 săpt.)
  • Plasma creşte mai mult decât volumul eritrocitar; eritrocitele cresc cu 450 ml
  • Hiperplazie eritrocitară medulară şi creşterea reticulociţilor
  1. b) hemoglobină, hematocrit
  • Scădere uşoară
  • Hemoglobina 12,5 g% în medie la termen; valorile sub 11 g% sunt anormale, datorându-se în special deficitului de fier
  1. c) metabolismul fierului
  • Un plus de 1 g e necesar în total în sarcină: 300 mg pentru făt şi placentă, 500 mg pentru mamă şi 200 mg pentru pierderi inevitabile
  • Suplimentele sunt necesare
  1. c) imunologie
  • Scad imunitatea celulară şi umorală
  • Th-1 şi Tc-1 scad secreţia de TNF, IL-2, IFN-gama; IFN-alfa este absent de obicei
  • Ig G şi A cresc mult în mucusul cervical
  • Th-2 au secreţie crescută de IL-4, 6 şi 13
  • VSH-ul creşte
  • leucocitele cresc în sarcină, dar şi în lăuzie
  1. d) coagularea
  • Cresc factorii, cu excepţia XI şi XIII
  • Fibrinogenul creşte cu 50%
  • Trombocitele scad cu 15%
  • Cascada coagulării e într-o stare activată
  • Proteina C activată, proteina S şi factorul V sunt anticoagulanţi
  • Rezistenţa la prot. C creşte prin scăderea prot. S şi creşterea fact. VIII

Aparat cardiovascular

  1. a) cord
  • Frecvenţa cardiacă creşte cu 10/min
  • Hipertrofie ventriculară stângă
  • Debitul cardiac creşte, depinzând mult şi de poziţie; în perioada I a naşterii creşte în plus, iar în perioada a II-a creşte marcat
  • Rezistenţa vasculară scade pe ambele circulaţii
  1. b) circulaţie, TA
  • TA scade

Aparat respirator

  • VC şi cantitatea de oxigen preluat pe minut cresc, CV şi CPT nu se modifică
  • Complianţa pulmonară se menţine, rezistenţa căilor aeriene scade
  • Capacitate reziduală scade

Aparat urinar

  1. a) rinichi
  • Dimensiunile cresc, iar FG şi fluxul plasmatic renal cresc cu >50% în trimestrul II
  • Glicozuria poate fi fiziologică
  • Proteinuria e nedozabilă în mod normal
  1. b) uretere
  • Se alungesc şi se dilată, cu o uşoară stază consecutivă
  1. c) vezica urinară
  • Creşte presiunea intravezicală
  • Polakiurie
  • Uneori incontinenţă de stress

Aparat digestiv

  • Timpul de golire gastrică nu se modifică
  • Pirozisul (“arsurile”) e relativ frecvent, la fel şi hemoroizii
  • Diametrul şi fluxul prin portă cresc considerabil
  • Albumina serică scade, iar fosfataza alcalină se dublează
  • Adesea greţuri, vărsături, constipaţie

Musculatură, schelet

  • Lordoză datorită uterului
  • Relaxarea articulaţiilor sacroiliace, sacrococcigiene şi a simfizei pubiene, se pare că sub efectul relaxinei

SNC, psihic

  • Fluxul sanguin cerebral scade uşor
  • Insomnii, iritbilitate, somn mai puţin eficient
  • Parasimpaticul predomină în trim. I, simpaticul în trim. III

CERINȚE NUTRIȚIONALE ÎN SARCINĂ – GRAVIDĂ  NORMOPONDERALĂ

Calorii: 280-300 cal/zi în plus pentru făt unic, 600 pentru gemeni, 1000 pentru tripleţi sau mai mulţi.

Proteine: 60-70 pentru făt unic sau 100-120 pentru gemeni sau mai mulţi feţi g/zi.

Glucide: 70-80 g/zi.

Lipide: 70-80 g/zi.

Minerale

Calciu: 1-1,2 g/zi.

Fosfor: 1-1,2 g/zi.

Magneziu: 300-380 mg/zi.

Fier: 27-30 mg/zi.

Zinc: 11-15 mg/zi.

Iod: 175-220 μg /zi.

Seleniu: 60-65 μg /zi.

Fluor: 3 mg/zi.

Vitamine hidrosolubile

C: 70-85 mg/zi.

B1: 1,4-1,5 mg/zi.

B2: 1,4-1,6 mg/zi.

B6: 1,9-2,2mg/zi.

B12: 2,2-2,6 μg/zi.

Niacină: 17 mg/zi.

Acid folic: 400-800 μg/zi (obligatoriu în primul trimestru).

Biotină: 30 μg/zi.

Acid pantotenic: 6mg/zi.

Vitamine liposolubile

A: 800 μg equivalenţi retinol/zi.

D: 5-10 μg ca şi cholecalciferol/zi.

E: 10-15 mg equivalenţi de α-tocopherol/zi.

K: 65 μg.

Creştere în greutate recomandată/săptămână (kg)

Număr feţi 1 2 3 4
Până la 24 de săptămâni 0,225 0,450 0,675 0,900
După 24 de săptămâni 0,450 0,900 1,125 1,350

Creştere în greutate recomandată (kg)

Număr feţi 1 2 3 4
IMC <18,5 12,5-18 23-28 22,5-27 29-36
IMC 18,5-25 11,5-16 17-25 22,5-27 29-36
IMC 25,1-30 7-11,5 14-23 22,5-27 29-36
IMC > 30 5-9 11-9 22,5-27 29-36

ANALIZE ȘI INVESTIGAȚII

ANALIZE UZUALE

  • Hemoleucogramă, TS, TC, fibrinogen
  • Examen complet de urină
  • Uree, creatinină, acid uric
  • calcemie
  • TGO, TGP (AST, ALT)
  • Proteinemie
  • Glicemie
  • Urocultură
  • Cultură col uterin
  • conţinut vaginal
  • Test PAP
  • Colposcopie
  • TTGO (glicemia provocată): se determină glicemia à jeun (pe nemâncate), apoi la 1, 2 şi 3 ore după ingestia a 75 g de glucoză cu apă
  • Determinare grup sanguin şi Rh gravidă şi tatăl copilului; în caz de Rh negativ la gravidă se dozează anticorpii anti Rh într-un ritm determinat de absenţa sau prezenţa acestora şi de titrul lor în caz că sunt prezenţi
  • Serologie TORCH (toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus, herpes) (IgM+IgG pentru fiecare componentă)
  • Serologie HIV, HCV (Ac anti HCV), HBV (Ag HBs), lues

HCG SERIC

HCG este un hormon secretat de placentă şi ajută la menţinerea şi dezvoltarea acesteia. Valorile sale sanguine ajută la confirmarea sarcinii, evaluarea localizării probabile (intrauterină sau ectopică) dacă nu este încă vizibilă ecografic şi evaluarea viabilităţii (dacă este sau nu în evoluţie). De asemenea, este util în monitorizarea bolii trofoblastice gestaţionale (molă hidatiformă sau coriocarcinom).

ECOGRAFIA

Este efectuată pentru confirmarea sarcinii, stabilirea localizării acesteia (intrauterină sau ectopică), stabilirea numărului de embrioni sau feţi şi a numărului de placente şi saci amniotici în caz de sarcină gemelară sau de ordin superior, stabilirea viabilităţii (dacă produsul de concepţie este sau nu viu), stabilirea vârstei gestaţionale, biometrie (măsurători plus greutate), evaluarea circulaţiei sanguine prin ecografie Doppler, screening pentru malformaţii, evaluarea anexelor fetale (placentă, cordon ombilical, lichid amniotic), evaluarea ovarelor.

Este foarte important ca prima ecografie să fie făcută cât mai devreme în sarcină, în special la pacientele cu cicluri menstruale neregulate sau data ultimei menstruaţii (DUM) necunoscută/incertă deoarece eroarea de măsurare creşte odată cu vârsta sarcinii, putând ajunge la 3,5-4 săptămâni la termen.

Sarcina se vede ecografic intrauterin de la 4 săptămâni şi 3 zile la ecografia transvaginală şi de la 6 şaptămâni la ecografia transabdominală. Vezicula vitelină se vizualizează de la 5 săptămâni (dispare la 14 săptămâni), butonul embrionar la 5 săptămâni, iar bătăile inimii embrionului la 6 săptămâni. Cordonul ombilical şi placenta sunt vizibile la 7, respectiv 8 săptămâni.

Între 5 şi 11 săptămâni se adaugă 30 la dimensiunea sacului gestaţional (DMS) (în mm) pentru a afla vârsta în zile, iar intre 6 şi 9,5 săptămâni se adaugă 42 la LCC (lungimea cranio-caudală) (în mm).

Transabdominal se decelează sac dublu decidual la DMS de 10 mm, veziculă vitelină (VV) la DMS de 20 mm şi activitate cardică la DMS de 25 mm; transvaginal se decelează veziculă vitelină la DMS de 8 mm şi activitate cardică la DMS de 16 mm.

Sarcină oprită în evoluție

  • LCC cel putin 7 mm fara MCE (mişcări cardiace embrionare)
  • DMS cel putin 25 mm fara embrion
  • absenta unui embrion cu MCE la minim 2 sapt dupa vizualizarea unui SG fara VV sau minim 11 zile pt SG cu VV.

Suspiciune sarcină oprită în evoluție

  • LCC sub 7 mm fara MCE
  • DMS 16-24 mm fara embrion
  • Absenta unui embrion cu MCE 7-13 zile dupa vizualizarea unui SG fara VV sau7-10 pt SG cu VV
  • Absenta embrionului la cel putin 6 sapt de la DUM
  • Amnion vizibil adiacent la VV, fara embrion (semnul amnionului gol)
  • VV>7 mm
  • Sac gestational mic relativ la embrion (diferenta mai mica de 5 mm intre DMS si LCC)
  • Cavitate amniotica de dimensiuni crescute.

În ceea ce priveşte biometria (măsurarea embrionului/fătului), între 11 săptămâni şi 13 săptămâni şi 6 zile se măsoară lungimea cranio-caudală, iar de la 14 săptămâni 4 parametri: diametrul biparietal (DBP), circumferinţa craniană (CC), circumferinţa abdominală (CA) şi lungimea femurului (LF), aparatul calculând automat vârsta gestaţională compusă ecografic şi greutatea estimată a fătului, cu o eroare acceptată de obicei de 10-15%.

Sarcina trebuie redatată dacă între vârsta gestaţională stabilită după DUM şi cea ecografică este mai mare de:

  • 5 zile până la 8 săptămâni şi 6 zile
  • 7 zile între  9 săptămâni şi 0 zile şi 15 săptămâni şi 6 zile
  • 10 zile între  16 săptămâni şi 0 zile şi 21 săptămâni şi 6 zile
  • 14 zile între  22 săptămâni şi 0 zile şi 27 săptămâni şi 6 zile
  • 21 zile de la 28 săptămâni şi 0 zile.

La fiecare ecografie se evaluează şi anexele fetale: cantitatea şi aspectul lichidului amniotic, localizarea şi gradul placentei, cordonul ombilical, cu decelarea şi evaluarea eventualelor aspecte patologice.

Ecografia de malformaţii de prim trimestru se efectuează între  11 săptămâni şi 0 zile şi 13 săptămâni şi 6 zile, la o lungime a embrionului de 45-84 de mm şi se coroborează cu rezultatele dublului test. Se măsoară lungimea cranio-caudală, translucenţa nuchală şi indicele de pulsatilitate pe ductul venos, se verifică prezenţa sau absenţa osului nazal şi eventuala regurgitaţie sanguină la nivelul valvei tricuspide a inimii embrionului.

Ecografia de malformaţii de trimestrul II se efectuează de preferinţă între  18 săptămâni şi 22 de săptămâni. Se verifică ecografic toate aparatele şi sistemele fătului, cu precizarea că doar aproximativ 60% dintre malformaţii pot fi decelate ecografic, cu mari diferenţe în funcţie de gravitate şi de localizarea acestora. De asemenea, trebuie menţionat că unele malformaţii devin manifeste ecografic doar în trimestrul III.

Ecografia Doppler este folosită atât pentru screening-ul unor complicaţii potenţiale, în special prin evaluarea arterelor uterine Ecografia de malformaţii de prim trimestru se efectuează între  11 săptămâni şi 0 zile şi 13 săptămâni şi 6 zile, cât şi în trimestrele II şi III, cât şi pentru monitorizarea fătului/feţilor în anumite boli, care includ hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, izoimunizarea Rh, hipotrofia fetală (creşterea insuficientă), sarcina gemelară/multiplă cu placente comune, sindromul transfuzor-transfuzat.

DUBLU TEST (free beta HCG şi PAPP-A), coroborat cu ecografia pentru screening-ul malformaţiilor de prim trimestru

Pentru calcularea riscului de trisomie 13, trisomie 18 şi trisomie 21

Dublu testul necesită recoltare de sânge

TRIPLU TEST (alfafetoproteina, HCG, estriol) sau CVADRUPLU TEST (triplu test + Inhibina A)

Pentru calcularea riscului de trisomie 18, trisomie 21 şi defecte de tub neural (spina bifida, anencefalie)

Triplu sau cvadruplu testul necesită recoltare de sânge

NIPT (non-invasive prenatal testing) dozează fracţiunea de ADN fetal din sângele matern

Pentru calcularea riscului de trisomie 13, trisomie 18, trisomie 21, sindrom Turner, defecte de număr ale cromosomilor X şi Y

Se pot determina şi rh-ul şi sexul fătului

AMNIOCENTEZA

Se efectuează între 15 şi 20 de săptămâni în majoritatea cazurilor (unele centre de la 11 săptămâni); în unele cazuri poate fi efectuată şi în trimestrul 3.

Presupune recoltarea de lichid amniotic din uter cu un ac lung, sub control ecografic,

Din lichidul amniotic se pot face determinări genetice (cariotip fetal) pentru o serie de boli genetice ca trisomie 13, trisomie 18, trisomie 21, sindrom Turner, sindrom de X fragil etc.; de asemenea, se poate doza alfafetoproteina pentru diagnosticul malformaţiilor de tub neural (spina bifida, encefalocel, etc). In caz de membrane rupte se pot face culturi din lichidul amniotic pentru diagnosticul infecţiei (corioamniotitei). În trimestrul 3 se poate determina bilirubina pentru diagnosticul izoimunuizării Rh şi a gravităţii acesteia.

Se efectuează în caz de rezultate biochimice şi/sau ecografice anormale, antecedente de boli genetice la sarcini anterioare sau în familie, incompatibilitate Rh, gravidă cu vârstă peste 35 de ani.

Poate fi folosită şi ca terapie (de exemplu extragere de lichid amniotic în caz de polihidramnios sau cantitate prea mare de lichid amniotic sau introducere de ser fiziologic în caz de oligohidramnios sau cantitate prea mică de lichid amniotic).

BIOPSIE DE VILI CORIALI

Se efectuează, de obicei, între săptămânile 10 şi 12 de sarcină.

Se efectuează în caz de rezultate biochimice şi/sau ecografice anormale, antecedente de boli genetice la sarcini anterioare sau în familie, gravidă cu vârstă peste 35 de ani.

Presupune recoltarea de fragmente placentare prin puncţia acesteia, efectuată prin abdomen sau prin colul uteri, sub control ecografic.

CARDIOTOCOGRAFIA

Este o explorare neinvazivă a stării de bine fetale prin înregistrarea tonusului uterin bazal (tensiunea din peretele uterin în stare de repaus a avestuia, în afara contracţiilor), ritmului inimii fetale (frecvenţa de bază, variabilitate de scurtă şi lungă durată, cu prezenţa creşterii şi/sau scăderii frecvenţei, coroborate cu anumiţi factori şi anumite circumstanţe) şi a eventualelor contracţii (frecvenţă, durată, intensitate).

Se realizează prin intermediul unor transductori aplicaţi pe abdomenul gravidei, unul înregistrând tonusul bazal şi contracţiile, iar celălalt bătăile cordului fetal.

Poate fi reactivă (normală), echivocă sau patologică.

SCORUL BIOFIZIC

Este, de asemenea, o explorare neinvazivă a stării de bine fetale care cobină rezultatul ecografiei cu cel al cardiotocografiei, fiecare element monitorizat primind 0 sau 2 puncte, scorul total fiind astfel între 0 şi 10 (0 şi 8 dacă este utilizată doar ecografia).

Ecografic se urmăresc tonusul fetal (apare la 7,5 săptămâni), mişcările fetale (apar la 9 săptămâni), mişcările respiratorii fetale (apar la 20-21de săptămâni) şi cantitatea de lichid amniotic. Recativitatea cordului fetal, decelabilă cardiotocografic, apare la 26-28 de săptămâni.

În cazul seferinţei fetale intrauterine, cu scăderea pH-ului sângelui fetal, acesta tinde să îşi conserve energia, caracteristicile menţionate anterior dispărând în ordinea inversă a apariţiei, suferinţa fiind astfel cu atât mai gravă cu cât scorul biofizic este mai scăzut. Trebuie menţionat că oligoamniosul (cantitatea scăzută de lichid amniotic) este un element negativ îndiferent de celelalte elemente urmărite.

Printre recomandări se numără hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, izoimunizarea Rh, hipotrofia fetală (creşterea insuficientă), sarcina gemelară/multiplă cu sau fără placente comune, sindromul transfuzor-transfuzat, mişcările fetale scăzute.

TESTUL DE STRESS LA CONTRACȚII

Acest test implică provocarea de contracţii uterine de o anumită frecvenţă şi intensitate prin simularea mameloanelor sau prin administrare de ocitocină pentru a urmări reacţia cordului fetal la acestea. Rezultatul oferă informaţii despre modul în care fătul va reacţiona la travaliu şi despre rezervele de oxigen ale acestuia.

Printre contraindicaţii se numără sarcina gemelară sau multiplă, placenta previa, riscul crescut de naştere prematură, insuficienţa cervico-istmică, cezariana în antecedente.

Rezultatul poate fi negativ (normal) sau pozitiv (patologic).

FETOSCOPIA

Fetoscopia este vizualizarea directă a fătului obţinută prin introducerea unui instrument cu fibre optice în cavitatea amniotică prin peretele abdominal matern şi uterin.

Sub control fetoscopic se pot preleva probe tegumentare şi sânge fetal. Perioada optimă de efectuare este între 18 şi 20 de săptămâni

Indicaţii:

  • Hemopatii ereditare;
  • Alte boli ereditare în care pentru diagnostic avem nevoie de biopsie fetală (distrofia musculară Duchenne);
  • Malformaţii fetale majore (mielomeningocel, focomelie, etc.)

Riscuri:

  • Hemoragia intraamniotică;
  • Transfuzia feto-maternă;
  • Avortul şi moartea intrauterină a fătului;
  • Infecţia intraamniotică.

VACCINURI SI MEDICAMENTE

Vaccinuri

Nume Indicaţie în sarcină Observaţii
BCG Nu
Holeră Da, dacă există indicaţie A se evita dacă nu e risc crescut
Hepatită A Da, dacă există indicaţie Siguranţă nedeterminată
Hepatită B Da, dacă există indicaţie Siguranţă nedeterminată
Gripă Da, dacă există indicaţie
Encefalită japoneză Da, dacă există indicaţie A se evita dacă nu e risc crescut
Rujeolă Nu
Meningococ Da, dacă există indicaţie
Parotidită epidemică Nu
Poliomielită Da, dacă există indicaţie Evitat de obicei
Rubeolă Nu
Tetanos, difterie Da, dacă există indicaţie
Rabie Da, dacă există indicaţie
Febră tifoidă Da, dacă există indicaţie A se evita dacă nu e risc crescut
Varicelă Nu
Febră galbenă Da, dacă există indicaţie A se evita dacă nu e risc crescut; a se evita călătoria dacă e posibil

Categorii de medicamente în sarcină

Automedicaţia este contrainicată, medicamentele fiind administrate doar după consultarea medicului.

FDA (Food and Drog Administration) a clasificat medicamentele în 5 categorii de risc în funcție de potențialul acestora de a produce malformații congenitale în timpul sarcinii sau de a afecta starea fătului.

Categoria A include medicamente pentru care există studii controlate efectuate pe femei însărcinate și care nu au demonstrat că există riscuri pentru făt în primul trimestru.

În categoria B sunt incluse medicamente la care studiile efectuate pe animale nu au demonstrat riscuri fetale, dar nu există încă studii controlate pe femei gravidesau studiile pe animale au demonstrat efecte adverse, iar cele pe femei gravide nu.

Categoria C include medicamente care au determinat malformații la animale dar nu există studii controlate la femei gravide.

Din categoria D fac parte medicamentele care s-au dovedit a fi nocive pentru făt, dar pot fi folosite dacă beneficiul este superior potențialului risc, în situații ce amenință viața gravidei sau în afecțiuni severe pentru care nu există medicație mai sigură.

Categoria X cuprinde medicamente teratogene sau periculoase pentru făt și nu trebuie administrate în sarcină sub nici o formă.

Nastere

CAUZELE DECLANŞĂRII TRAVALIULUI

  • Bebelusul declanseaza nasterea atunci cand este pregatit si capabil sa faca fata vietii extrauterine
  • Teorii: scăderea progesteronului şi creşterea estrogenilor, eliminarea toleranţei imunologice, distensia uterină, etc.
  • Cresc brusc ocitocina, cât şi sensibilitatea miometrului la aceasta

Mecanisme

  • Ocitocina contractă miometrul gravid mai eficient decât pe cel negravid; atâ per se, cât şi prin prostaglandine
  • In trimestrul I, prostaglandina PGF2α contractă miometrul, iar PGE2 şi PGI2 îl relaxează; spre termen, şi PGE2 îl contractă
  • Prostaglandinele dilată colul prin vasodilataţie cu edem consecutiv, inflamaţie cu leucocitoză (enzime proteolitice) şi disocierea glicozaminoglicanilor şi fibrelor de colagen, elastină şi reticulină
  • Uterul negravid are un tonus bazal de 2-5 mm Hg şi contracţii de 5-10 mm Hg, cu diverse roluri

ETAPELE TRAVALIULUI

  1. faza 0
  • De la concepţie până înainte de travaliu
  • Răspuns scăzut la uterotonele endogene
  • “linişte uterină”
  • Contracţiile din trim. I sunt greu de evidenţiat
  • In trim. II apar contracţiile Braxton-Hicks, la câteva ore-zile, de 5-15 mm Hg; determină culbuta
  • Tonusul bazal scade de la 5-10 mm Hg la 2-5 mm Hg spre termen
  • In ultimele 3 săpt., contracţiile cresc (formarea segmentului inferior şi pregătirea colului)
  1. faza 1
  • De latenţă
  • Cu câteva ore înaintea travaliului, miometrul devine foarte sensibil la ocitocice
  • Durează până la o dilataţie de 2 cm (până la 20 de ore la primipare şi 14 la multipare, cu medii de 8, resp. 5)
  • Frecv. contracţiilor creşte de la 0,1 la 1-2/10 minute; 20-25 mm Hg şi 20-30 secunde (20-35 UM=unităţi Montevideo)
  1. faza 2
  • Travaliul uterin (primele 3 perioade ale naşterii)
  1. a) ştergerea şi dilatarea colului uterin
  • Faza de acceleraţie: de la 2 la 4 cm; 2-3 ore; tonus bazal de 5-10 mm Hg; contracţii 2-3/10 min, 20-30 mm Hg, 20-30 secunde (50-60 UM)
  • Faza de eficienţă maximă: de la 4 la 8 cm; 1,5-2cm/oră la primipare, 2-3 cm/oră la multipare; tonus bazal de 10-15 mm Hg; contracţii 3-4/10 min, 30-50 mm Hg, 30-50 secunde (100-200 UM)
  • Faza de deceleraţie: de la 8 la 10 cm; 1-3 ore; tonus bazal de 15-20 mm Hg; contracţii 4-5/10 min, 50-60 secunde (200-250 UM)
  • Cervicograma Friedman pentru dilatare şi progresiunea prezentaţiei
  • RSM
  1. b) expulzia fătului
  • De la atingerea planşeului pelvin până la degajarea completă
  • tonus bazal de 20-25 mm Hg; contracţii 5/10 min, 60-100 mm Hg (200 prin contracţia abdomenului), 60-90 secunde (250-400 UM)
  • 30-60 de minute
  1. c) delivrenţa
  • 150-200 mm Hg tonus bazal
  • există contracţii, dar sunt insesizabile datorită tonusului bazal
  • volumul uterin se reduce la 1/7-1/8
  1. faza 3
  • revenirea organismului la caracteristicile de dinainte de sarcină
  • include lăuzia
  • reducere marcată a volumului miocitelor şi mai puţin a numărului

PERIOADELE NAŞTERII (DIN PUNCT DE VEDERE MATERN)

  1. Perioada I: ştergerea şi dilatarea colului
  2. Perioada II: expulzia
  3. Perioada III: delivrenţa (expulzia placentei şi membranelor)
  4. Perioada IV: primele 2-4 ore postpartum

DELIVRENȚA

Delivrenţa constituie eliminarea placentei, cordonului ombilical şi membranelor şi reprezintă perioada a III-a a naşterii

Mecanisme

  1. Baudeloque:
  • Placenta este inserată fundic
  • Hematomul începe în porţiunea centrală şi se elimină după delivrenţă
  • Placenta se prezintă la vulvă cu faţa fetală
  1. Duncan
  • Placenta este inserată mai jos, spre segment
  • Hematomul începe în porţiunea laterală şi se elimină înainte de delivrenţă
  • Placenta se prezintă la vulvă cu faţa maternă sau cu marginea inferioară

Tipuri

  1. spontană: eliminare spontană prin efortul expulziv al uterului, fără intervenţie exterioară
  2. naturală: eliminare prin efortul expulziv al uterului până în vagin, de unde sunt extrase de către cel ce asistă naşterea
  3. dirijată: administrare de uterotone (ocitocină, ergometrină sau o combinaţie a acestora)
  4. artifcială: extracţie manuală de placentă

Timpi

  1. Etapa de decolare
  2. a) faza de repaus fiziologic
  • Retracţie uterină
  • Durează 5-10 minute
  • Se reduce aria de inserţie placentară
  1. b) faza de decolare propriu-zisă, de contracţie a uterului (activă)
  • Se accentuează curbarea placentei
  • Clivaj intre caduca spongioasă şi compactă, cu apariţia hematomului retroplacentar
  1. Etapa de coborâre în segmentul inferior şi vagin
  2. Etapa de hemostază uterină

Lauzia

Reprezintă perioada de retrocedare a modificărilor locale şi generale din sarcină, revenindu-se la anatomia şi fiziologia premergătoare acesteia.

ETAPE:

  • lăuzia imediată: primele 24 de ore după naştere, cu excepţia primelor 24 de ore după naştere
  • lăuzia propriu-zisă: zile 2-12 după naştere
  • lăuzia tardivă: din ziua 13 până în ziua a 42-a după naştere

Din punct de vedere legal, lăuzia durează 42 de zile.

MODIFICĂRILE APARATULUI GENITAL MATERN ÎN LĂUZIE

Modificările histologice de la baza involuţiei

  1. a) autoliza proteinelor celulare, cu scăderea dimensiunilor, nu şi a numărului de celule
  2. b) diminuarea vascularizaţiei (scăderea calibrului şi obliterare prin endarterită şi hialinizare)
  3. c) scăderea şi dispariţia edemului

Uterul

  1. a) involuţia
  • Fundul uterin (FU) coboară cu 1-2 cm/zi; uterul este contractat, cu consistenţă fermă, nedureros
  • FU este la ombilic postpartum, la jumătatea distanţei ombilic-simfiză după 6 zile şi nu mai poate fi palpat transabdominal după 10-14 zile (12 în medie)
  • Subinvoluţia constă în scăderea mai lentă a înălţimii fundului uterin
  • Cauze de subinvoluţie (reală sau falsă): hiperdistensie (gemelară, hidramnios, etc), fibroame, cezariană, vezică urinară plină, infecţie (endometrită, metrită; uter mai moale, sensibil), etc
  1. b) masa uterului scade de la 1 kg la început la 500 g la o săptămână, 300 g la 14 zile şi 100 g la sfârşitul lăuziei
  2. c) poziţia revine la anteversie-flexie
  3. d) dimensiunile la sfârşitul lăuziei sunta mai mari cu 1 cm faţă de antepartum
  4. e) orificiul cervical intern rămâne deschis 2-3 cm timp de 2-3 zile şi se reface după 5-6 zile
  5. f) orificiul cervical extern se reface după 10 zile, schimbându-şi forma în fantă transversală la prima naştere vaginală
  6. g) canalul cervical se constituie imediat postpartum şi revine la lungimea normală după 4-5 zile
  7. h) imediat poatpartum, caduca fiind eliminată, endometrul e reprezentat de stratul bazal şi paţial de cel spongios; refacerea endometrului are 4 etape:
  • Faza de regresie (4-5 zile): completarea eliminării celulelor din stratul superficial
  • Faza de cicatrizare (zilele 6-25): reepitelizare fără determinism hormonal
  • Faza de proliferare (zilele 26-45): refacerea endometrului su influenţa estrogenilor
  • Faza de reluare a ciclului menstrual (zilele 42-48 în lipsa alăptării)
  1. i) lohiile reprezintă secreţiile uterine şi ale canalului de naştere din lăuzie
  • Cantitatea totală este de 1-1,5 l
  • Prezintă modificări cantitative, calitative şi colorimetrice
  • Sunt formate din sânge, secreţii (vindecarea patului placentar şi a canalului de naştere), deciduă, lichid amniotic, vernix caseosa, leucocite, floră vaginală, mucus cervical
  • Scala lohiometrică
  • Zilele 1-3: lohia rubra (sanghinolente)
  • Zilele 4-5: lohii serosanghinolente
  • Zilele 6-10: lohia fusca (seroase)
  • Zilele 10-21: lohia flava (gălbui)
  • Zilele 22-42: lohia alba (alb-lăptoase, reduse cantitativ)
  • Mirosul este absent/fad
  • Uneori există o hmoragie în zilele 20-25 (mica menstruaţie)

Vaginul

  1. a) revine la dimensiunile iniţiale în 6-10 săptămâni
  2. b) în primele 3 săptămâni scad edemul şi hipervascularizaţia
  3. c) se refac pliurile şi columnele, dar sunt mai puţin reliefate

Vulva, perineul

  1. a) la început este beantă şi edemaţiată
  2. b) revine la starea iniţială în câteva zile
  3. c) se cicatrizează plăgile

Ovarele

  1. a) ovulaţia revine la sfârşitul lăuziei dacă femeia nu alăptează
  2. b) dacă se alăptează în continuare
  • 85% prezintă amenoree
  • 15% au cicluri anovultorii
  • 10% prezintă ovulaţii
  1. c) ovarele sunt inhibate în timpul lăuziei de secreţia deficitară de GnRH, iar în timpul alăptării de către prolactină

MODIFICĂRILE ORGANELOR ŞI SISTEMELOR

Cardiovasculare

  1. a) volum sanguin crescut imediat postpartum
  • Resorbţia edemelor
  • Dispariţia şuntului arterio-venos placentar
  • Pătrunderea în circulaţie a sângelui din compartimentul uterin
  1. b) TA şi pulsul revin la normal în 2-3 zile
  2. c) debitul cardiac şi PVC scad la normal în 14 zile

Respiratorii

  1. a) diafragmul coboară imediat postpartum (ascensionat cu 4 cm la termen)
  2. b) hiperventilaţia scade în 2-3 zile (scade progesteronul)

Urinare

  1. a) poliurie în primele 2-3 zile (dispariţia retenţiei hidrosaline din sarcină)
  2. b) scăderea progesteronului determină dispariţia hipotoniei ureterale în 6 săptămâni
  3. c) capacitatea vezicală crescută şi insensibilitatea la presiune dispar în 2-3 zile

Digestive

  1. a) scăderea progesteronului determină dispariţia hipotonie intestinale
  2. b) hemoriozii pot apărea sau pot fi exacerbaţi de expulzie

Hemtologice

  1. a) Hb şi Ht pot cădea, dar există hemoconcentraţie relativă
  2. b) fibrinogenul, crescut în zilele 10-12, scade treptat
  3. c) leucocitoza, granulocitoza, limfo şi eozinopenia se normalizează într-o săptămână
  4. d) VSH-ul scade la normal în 3-4 săptămâni

Osteoarticulare

  1. a) dispare laxitatea articulară
  2. b) planşeul pelvin îşi reia tonicitatea şi rezistenţa

Hormonale

  1. a) HPL (hormonul lactogen placentar) dispare în 2-4 ore
  2. b) estrogenii şi progesteronul scad în 8-10 zile
  3. c) HCG dispare în 14 zile
  4. d) prolactina scade brusc după 12 zile în lipsa alăptării
  5. e) hormonii tiroidieni scad la normal în 4 săptămâni

Alaptarea si cerinte nutritionale in alaptare

PROCESE BIOLOGICE

Sânul este pregătit pentru alăptare din săptămâna 16

Există 3 etape: mamogeneza, lactogeneza, galactopoieza

Mamogeneza

  1. a) intrauterin
  • Tesutul adipos e factorul local necesar
  • La 18-19 săpt. apar ductele oarbe, cre se transformă în canale până la naştere, când pote fi prezentă o mică secreţie lactată
  1. b) la pubertate, sub influenţa estrogenilor şi STH (hormonul somatotrop), cât şi a IGF-1, hGF, TGF-β etc., se ramifică ductele
  2. c) după prima menstruaţie intervin şi progesteronul şi prolactina şi se dezvoltă lobului, cu apariţi acinilor
  3. d) în sarcină, sub acţiunea progesteronului, PRL (prolactina), HER şi hPL (hormonul lactogen placentar), se diferenţiază epiteliul alveolar, creşte parenchimul mamar, creşte vascularizaţia

Lactogeneza

  1. a) două faze: la mijlocul sarcinii şi după naştere
  2. b) în sarcină, fiecare sân creşte cu 400 g

– nervos

  • Baroceptorii uterini eliberează hipofiza anterioară după naşter, inhibată de distensia uterină
  • Hipofiza e influenţată şi de receptorii cervici-vaginali la trecerea fătului

– neuroendocrin

  • PRL şi corticoizii declanşează şi menţin lactaţia; aceştia cresc după naştere
  • glucocorticoizii amplifică acţiunea lactogenă a PRL

Galactopoieza

  1. a) reprezintă întreţinerea lactaţiei şi excreţia laptelui
  2. b) mecanisme
  • Factorul principal e reflexul de supt, care eliberează PRL, ACTH, STH şi ocitocină; ocitocina contractă celulele mioepiteliale (de 10-20 de ori mai sensibile decât miometrul) şi ejectează laptele
  • Golirea sânilor stimulează direct secreţia epitelială prin baroceptori
  • Stimulul psihic vizual şi auditiv creşte secreţia de ocitocină prin mecanism nervos

CERINŢE NUTRIŢIONALE ÎN ALĂPTARE

Proteine    65-70   g/zi

Glucide    210-400   g/zi

Lipide   70-80    g/zi

Vitamine hidrosolubile

Vitamină Necesar
C 95-120 mg
B1 1,4-1,6 mg
B2 1,6-1,8 mg
B6 2-2,1 mg
B12 2,6-2,8 μg
Niacină 17-20 mg
Acid folic 500 μg
Biotină 35 μg
Acid pantotenic 7 mg

 Vitamine liposolubile

Vitamină Necesar
A 1300 μg equivalenţi retinol
D 5-10 μg ca şi cholecalciferol
E 12-19 mg equivalenţi α-tocopherol
K 65-90 μg

 Minerale

Mineral Necesar
Calciu 1200 mg
Fosfor 800 mg
Magneziu 320-330 mg
Fier 9-15 mg
Zinc 12-19 mg
Iod 200-290 μg
Fluor 3 mg

 TIPURI DE LAPTE

Colostrul (în cadrul stadiului I al lactogenezei)

  • Zilele 1-7
  • Apare în primele zile
  • Este galben (beta-caroten), vâscos
  • Proteine crescute, lipide scăzute
  • Favorizează dezvoltarea L. acidophilus în tractul digestiv

Laptele de tranziţie (în cadrul stadiului II al lactogenezei)

  • Zilele 8-14
  • Imunoglobulinele, vitaminele liposolubile şi proteinele scad
  • Lactoza, lipidele, vitaminele hidrosolubile şi caloriile cresc

Laptele matur (în cadrul stadiului II al lactogenezei)

  • Zilele din ziua 15

COMPOZIŢIA LAPTELUI MATERN

Energie, lipide, proteine şi carbohidraţi

Constituent/100 ml Colostru Lapte matur
Energie (kcal) 58 67-70
Solide (g) 12,8 12
Lactoză (g) 5,3 7-7,3
Nitrogen (mg) 360 171
Proteine (g) 2,3 0,9-1,3
Lipide (g) 2,9 4,2
Colesterol (mg) 27 16

 Vitamine liposolubile

Constituent/100 ml Colostru Lapte matur
A (μg equivalenţi retinol) 89 60-67
D (μg) 0,05
E (tocoferoli totali μg) 1280 315
K (μg) 0,23 0,21
β-Caroten (μg) 112 23

 Vitamine hidrosolubile

Constituent/100 ml Colostru Lapte matur
C (mg) 4,4 4
B(μg) 15 21
B(μg) 25 35
B(μg) 12 93
B12 (ng) 200 26
Niacin 75 150
Acid folic (μg) 8,5
Biotină (μg) 0,1 0,6
Acid panthotenic (μg) 183 180

 Minerale

Constituent/100 ml Colostru Lapte matur
Calciu (mg) 23 28-35
Fosfors (mg) 14 15
Magneziu (mg) 3,4 3
Sodiu (mg) 48 15-18
Potasiu (mg) 74 58
Clor (mg) 91 42
Fier 76
Sulf (mg) 22 14

 Oligoelemente

Constituent/100 ml Colostru Lapte matur
Crom (ng) 50
Cobalt (μg) 1
Cupru(μg) 46 25
Fluor (μg) 16
Iod (μg) 12 11
Fier (μg) 45 40
Mangan (μg) 0,6
Nichel (μg) 2

 Alte componente

Emzime (cel puţin 40)

Oligozaharide (ajută la dezvoltarea florei bacteriene normale în intestinul sugarului)

Hormoni şi factori de creştere necesari pentru creşterea şi dezvoltarea copilului

Anticorpi (predominant IgA secretorie), care apără sugarul de anumite infecţii

SECREŢIA LACTATĂ ÎN PRIMELE 4 SĂPTĂMÂNI POSTPARTUM

Ziua Cantitate (g)
1 50
2 190
3 400
4 625
5 700
14 1100
28 1250

 

Calendarul vaccinarilor in Romania

Calendarul naţional de vaccinare în România în anul 2015, prevazut in Ordinul ministrului sănătăţii nr. 386 din 31 martie 2015 privind aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2015 şi 2016.

Varsta recomandata Tipul de Vaccinare Comentarii
Primele 24 de ore Hep B – Vaccinare impotriva Hepatitei B se face in maternitate
2 – 7 zile BCG vaccin de tip Calmette Guerin se face in maternitate
2 luni Vaccin hexavalent diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B hepatitic B

(DTPa-VPI-Hib-Hep B)

Vaccin pneumococic conjugat*

se face la medicul de familie
4 luni Vaccin hexavalent diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B hepatitic B

(DTPa-VPI-Hib-Hep B)

Vaccin pneumococic conjugat*

se face la medicul de familie
11 luni Vaccin hexavalent Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B hepatitic B

(DTPa-VPI-Hib-Hep B)

Vaccin pneumococic conjugat*

se face la medicul de familie
12 luni Vaccin rujeolic-rubeolic-oreion

(ROR)

se face la medicul de familie
5 ani Vaccin rujeolic-rubeolic-oreion

(ROR)

se face la medicul de familie (rapel 2)
6 ani** Vaccin tetravalent

diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic

( DTPa-VPI)/vaccinul polio inactivat (VPI)**

se face la medicul de familie
14 ani Vaccin diftero-tetanic pentru adulţi/ vaccin diftero-tetano-pertussis acelular (dT – DTPa) se face la medicul de familie

 

NOTĂ:*1) Vaccinarea copiilor abandonaţi în unităţile sanitare cu paturi se realizează la vârstele recomandate în Calendarul naţional de vaccinare sau, după caz, la alte vârste, în funcţie de starea de sănătate a acestora.

*2) În situaţia în care vaccinul hepatitic B nu este disponibil pentru administrare în primele 24 de ore de la naştere, copiilor născuţi din mame AgHBs pozitive li se va aplica temporar următoarea schemă de vaccinare:

Vârsta recomandată Tipul de vaccinare Comentarii
6 săptămâni Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B-hepatitic B (DTPa-VPI-Hib-Hep. B) doza I medicul de familie
30 de zile de la prima doză  Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B-hepatitic B (DTPa-VPI-Hib-Hep. B) doza II  medicul de familie
30 de zile de la a doua doză  Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B-hepatitic B (DTPa-VPI-Hib-Hep. B) doza III  medicul de familie

La vârsta de 11 luni copiii vor fi vaccinaţi conform Calendarului naţional de vaccinare, respectiv vor primi a IV-a doză de vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B-hepatitic B (DTPa-VPI-Hib-Hep. B).

Copiii născuţi din mame AgHBs negative vor fi vaccinaţi conform Calendarului naţional de vaccinare începând cu vârsta de 2 luni, fără a mai fi necesară recuperarea dozei de vaccin hepatitic B care nu a fost administrată la naştere.

*3) Vaccinul pneumococic conjugat va fi inclus în calendarul naţional de vaccinare în funcţie de fondurile disponibile.

Pentru administrarea tuturor vaccinurilor se vor utiliza numai seringi de unică folosinţă.

error: Continut Protejat !!!